Синдром старческой астении (СА) – многофакторный гериатрический синдром, который рассматривается как прогностический фактор формирования у пациента зависимости от помощи окружающих. Зачастую пациенты с СА выпадают из поля зрения медицинских работников; выявление этого синдрома на амбулаторном этапе позволит повысить качество оказания помощи больным пожилого и старческого возраста.
Цель – оценить частоту выявления СА, используя скрининговый опросник «Возраст не помеха», и определить наличие и характер ее взаимосвязей с хроническими заболеваниями у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше по данным многоцентрового когортного исследования.
Материал и методы. В исследовании принимали участие 2553 человека (32,2% мужчин), проживающие в 11 регионах РФ, в возрасте от 65 до 107 лет (средний возраст 76,9 ± 8 лет). Всем пациентам выполнилась комплексная гериатрическая оценка.
Результаты. Частота выявления СА у амбулаторных пациентов в возрасте 65 лет и старше составила 12,1%, этот показатель рос с увеличением возрастного диапазона: от 5,7% в группе лиц в возрасте 65–74 лет до 11,7% в группе 75–84 лет и до 25,2% в группе 85 лет и старше. СА ассоциируется с возрастом (отношение шансов (ОШ) 1,09) за каждый год жизни, женским полом (ОШ 1,72), инсультом в анамнезе (ОШ 2,89), деменцией (ОШ 2,40), ревматоидным артритом (ОШ 2,11), остеопорозом (ОШ 1,80), хронической болезнью почек (ОШ 1,70), сахарным диабетом (ОШ 1,66) и атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОШ 1,63).
Заключение. Результаты эпидемиологического исследования ЭВКАЛИПТ демонстрируют высокую распространенность СА среди российской популяции.
В статье представлен клинический случай развития токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) у пациентки пожилого возраста с коморбидной патологией в результате применения антибактериального препарата. Показана сложность диагностики токсического эпидермального некролиза в дебюте заболевания на амбулаторном этапе практического здравоохранения. Цель материала – привлечь внимание врачей амбулаторного звена к своевременной диагностике и маршрутизации пациентов с синдрома Лайелла.
Нестероидные противовоспалительные препараты широко назначаются пациентам с остеоартритом (ОА). В статье обсуждаются результаты многоцентрового наблюдательного исследования эффективности и безопасности применения напроксена у пациентов с первичным ОА коленных (КС) или тазобедренных суставов (ТБС) в реальной клинической практике (ФОРТЕ 2.0), которые расширяют представления о возможностях использования этого препарата в симптоматическом лечении указанных заболеваний. Цель исследования – оценить клинические исходы и переносимость терапии напроксеном (препарат Налгезин® форте) у пациентов с первичным ОА КС или ТБС. Материал и методы. В исследовании приняли участие 12 228 пациентов, которым назначался напроксен в дозировке 550 мг 1, 2 или 3 раза/сут. Проводилась оценка клинической эффективности и безопасности лечения. Результаты. У пациентов с ОА КС или ТБС на фоне лечения напроксеном наблюдалось достоверное уменьшение боли по нумерологической оценочной шкале, объема жалоб, общего балла и баллов по всем подразделам шкалы Лекена (боль и дискомфорт, максимальное расстояние, проходимое без боли и наличие трудностей в повседневной жизни) (p <0,01). По данным опросника Лайкерта, большинство врачей были удовлетворены клиническим эффектом (93,89%, p <0,01) и переносимостью проведенной терапии (97,52%, p <0,01). Большинство пациентов отметили удовлетворенность переносимостью (97,25%, p <0,01), удобством приема (97,18%, p <0,01), соотношением цены и качества (93,28%, p <0,01) и доступностью применявшегося препарата в аптеках (96,79%, p <0,01). Нежелательные реакции терапии были зарегистрированы в 1,96% случаев. Заключение. В исследовании установлены клиническая эффективность, высокий профиль безопасности, высокая оценка терапии напроксеном специалистами здравоохранения и пациентами с первичным ОА КС или ТБС.
Эпидемии ожирения и сахарного диабета 2-го типа (СД2) ассоциированы с увеличением заболеваемости внезапной сердечной смертью (ВСС). Известно, что эти заболевания негативно влияют на структуру и функцию сердца вследствие сопряженных с ними ремоделирования сердечной ткани, нарушения регуляции метаболизма, воспаления и окислительного стресса. Данные биопсии тканей предсердий человека демонстрируют изменения в содержании липидов в кардиомиоцитах и признаки митохондриальной дисфункции у лиц с ожирением и СД2. Повышенный риск ВСС в этой категории пациентов также может быть связан с избыточным отложением липидов в сердце и инсулинорезистентностью. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза ВСС при ожирении и СД2, остаются нерешенными вопросы оптимальной стратегии выявления пациентов с высоким риском этого осложнения. Цель настоящего обзора – анализ и обобщение современных данных о патогенетической взаимосвязи СД2 и ожирения, а также оценка их влияния на повышение риска ВСС.
В обзоре обобщены современные сведения о саркопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Рассмотрены данные о частоте встречаемости саркопении, ее клиническом значении, диагностических подходах и предполагаемых механизмах формирования на фоне хронического воспаления, мальабсорбции и нутритивной недостаточности. Представлен практический алгоритм диагностики и изложены актуальные стратегии лечения, основанные на коррекции питания, физической реабилитации и контроле воспалительного процесса. Цель работы – обобщить и систематизировать современные данные о распространенности саркопении у пациентов с ВЗК, раскрыть ключевые механизмы ее патогенеза и диагностические маркеры, а также представить практико-ориентированный алгоритм выявления этого состояния на амбулаторном этапе и подходы к лечению с акцентом на раннюю диагностику и клиническую значимость для оценки активности ВЗК.
В статье представлена первая часть обзора, посвященного проблеме недостижения устойчивого контроля артериального давления на фоне оптимальной антигипертензивной терапии. В прикладном контексте обсуждаются различия и взаимосвязь понятий неконтролируемой, вероятно резистентной, истинной резистентной контролируемой и неконтролируемой, а также псевдорезистентной артериальной гипертензии (АГ). Проанализированы эпидемиологические особенности неконтролируемой и резистентной АГ. Рассмотрены принципиальные подходы и возможные этапы диагностического алгоритма при подозрении на наличие резистентной АГ в практике врача первичного звена здравоохранения.
В статье обсуждаются особенности ведения соматических заболеваний у беременных в рамках образовательного процесса по программе специалитета по направлению «Лечебное дело» для подготовки врача-лечебника (врача-терапевта участкового) к практической деятельности. Представлены подходы к обследованию и маршрутизации беременных врачом-терапевтом. Рассмотрены аспекты профилактической работы терапевта с женщинами (начиная с этапа прегравидарной подготовки), нацеленной на выявление основных факторов риска хронических заболеваний и состояний, потенциально влияющих на вероятность зачатия и вынашивания беременности, а также особенности назначения лекарственной терапии в период беременности и кормления грудью, при планировании беременности. Неблагоприятно протекающая беременность способна в будущем формировать высокий сердечно-сосудистый риск, в связи с чем обучение ведению не только беременных с соматической патологией врачом-терапевтом первичного звена, но и наблюдение в послеродовый период, особенно отдаленный, является принципиально важным элементом образовательного процесса в медицинском вузе.
За последние 10–15 лет накоплено значительное количество доказательств, подтверждающих эффективность профилактических мероприятий разного уровня в рамках амбулаторного ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (XOБЛ), что делает их внедрение в клиническую практику обоснованным и необходимым.
Цель – оценить влияние разработанного комплекса мероприятий амбулаторного этапа легочной реабилитации на эндотелиальную функцию и состояние микроциркуляторного русла у больных ХОБЛ.
Материал и методы. Обследованы 150 больных ХОБЛ категории Е, которые перенесли обострение средней степени тяжести, не потребовавшее госпитализации. В рамках исследования были выделены две группы: 1-я группа – 75 пациентов, в лечение которых был включен амбулаторный этап реабилитации в виде комплекса мероприятий с комбинированным физиотерапевтическим воздействием, 2-я группа – 75 пациентов без его включения. Для оценки эндотелиальной функции и состояния периферического кровообращения всем участникам проводилась ультразвуковая компьютеризированная допплерография с выполнением функциональных проб (холодовой и окклюзионной), а также оценивалась концентрация фактора некроза опухоли и тромбоцитарного фактора роста АА (PDGF AA).
Результаты. Подтверждена высокая клиническая эффективность использования комплексной программы амбулаторной реабилитации у исследованных пациентов с ХОБЛ, что проявилось в статистически значимом снижении уровня эндотелиальной дисфункции, улучшении периферического кровообращения и его редукции, в отрицательной динамике выраженности клинических проявлений заболевания и повышении толерантности к физическим нагрузкам.
Заключение. У больных ХОБЛ с частыми обострениями для снижения выраженности эндотелиальной дисфункции и нормализации редукции периферического русла на амбулаторном этапе рекомендуется к использованию разработанный комплекс мероприятий реабилитации с комбинированным физиотерапевтическим воздействием, направленный на профилактику развития сердечно-сосудистых осложнений основного заболевания.
Гиперурикемия (ГУ) является независимым предиктором развития и неблагоприятного течения ряда жизнеугрожающих состояний. Углубленный анализ структуры и особенностей коморбидности позволит перейти от общих представлений о повышенном кардиометаболическом риске к разработке персонализированных алгоритмов лечения, ранней диагностики и превентивного вмешательства для пациентов с ГУ. Цель – оценить особенности кардиоренальной коморбидности у пациентов с различным уратным статусом. Материал и методы. Проведено ретроспективное одномоментное исследование на основе анализа медицинской документации 6105 пациентов, разделенных на три группы: с нормальным уровнем мочевой кислоты (n = 1999), с ГУ (n = 2176) и с подагрой (n = 1930). Выполнен стратифицированный анализ по полу и возрастным категориям с оценкой частоты ключевых осложнений: хронической болезни почек (ХБП), фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности (ХСН), инфаркта миокарда. Статистическая обработка включала расчет отношений шансов с 95% доверительными интервалами и сравнение распределений с использованием критерия χ². Результаты. Пациенты с ГУ и подагрой имеют отчетливый «градиент риска» кардиоренальных осложнений. Распространенность ХБП в группе ГУ была в 2,7 раза, а в группе подагры в 4 раза выше, чем при нормоурикемии (24,1, 35,5 и 8,8% соответственно, p <0,001). У мужчин с ГУ достоверно чаще встречался инфаркт миокарда, в то время как у женщин с ГУ и подагрой оказался выше относительный риск формирования ХСН и ХБП. Тяжелые осложнения (ХСН, ишемическая болезнь сердца) в группе подагры развиваются в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Заключение. ГУ, особенно трансформировавшаяся в подагру, выступает мощным независимым фактором раннего и агрессивного развития кардиоренальной патологии со значимой гендерно-возрастной спецификой. Полученные данные указывают на необходимость дифференцированного подхода к скринингу и активной превентивной тактике, начиная с этапа бессимптомной ГУ.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является социально значимой проблемой во всем мире, ею страдают 14,2% населения. При ХБП могут возникать осложнения, которые требуют своевременного выявления и адекватной терапии, предотвращающей их прогрессирование. К числу осложнений, связанных с ХБП, относятся минерально-костные нарушения (МКН). Использование двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет выявить ранние изменения в структуре костной ткани у пациентов с ХБП.
Цель – выявить клинико-лабораторные и инструментальные параметры МКН у пациентов, находящихся на хроническом программном диализе на С5-стадии ХБП.
Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 50 до 74 лет, все участники получали заместительно-почечную терапию. В рамках обследования у участников оценивались антропометрические данные, рассчитывался индекс массы тела, определялись уровни креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, кальция, фосфора, паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови, проводилась рентгеновской денситометрии.
Результаты. МКН были обнаружены у 25 (62,50%) пациентов с ХБП С5-стадии, среди которых преобладали женщины – 16 (64,0%) против 9 (36,0%) мужчин. Остеопороз был диагностирован у 7 (43,75%) лиц женского пола. Менопауза выступала фактором риска развития МКН (р = 0,024). Уровень ПТГ превышал в 4,18 раза верхнее значение референсного показателя, его медиана составила 257,00 пг/мл без статистических различий по полу. Гипо-/гиперкальциемию имели примерно 25% пациентов, гипо-/гиперфосфатемию – 20%. Абдоминальное ожирение и высокий индекс массы тела отмечались у 82,50% пациентов, при этом у мужчин чаще встречалась 1-я степень ожирения (40,0%), у женщин – избыточная масса тела (40,0%).
Заключение. Достоверным методом верификации МКН у пациентов с ХБП служит рентгеновская денситометрия, тогда как такие суррогатные маркеры костного метаболизма, как уровни ПТГ, кальция, фосфора и щелочной фосфаты, демонстрирующие высокую вариабельность, могут использоваться в качестве дополнительных критериев.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) остаются одной из нерешенных проблем современной гастроэнтерологии. Их диагностика затруднена из-за отсутствия патогномоничных признаков, единого «золотого стандарта» и сложностей дифференциации между различными формами ВЗК. Особое место среди ВЗК занимает микроскопический колит – заболевание с неспецифичными симптомами и вялотекущим течением. Настороженность врачей в отношении микроскопического колита у молодых пациентов низка, алгоритм диагностики не отработан, а эндоскопическая картина часто остается нормальной, что откладывает постановку диагноза на месяцы и годы. В статье представлен клинический случай микроскопического колита у пациентки 35 лет с длительным амбулаторным путем к диагнозу.
Артериальная гипертония остается ведущей модифицируемой причиной сердечно-сосудистой смертности и инвалидизации, однако показатели контроля артериального давления во всем мире остаются неудовлетворительными во многом из-за низкой приверженности пациентов лечению. Современные европейские и российские клинические рекомендации отдают предпочтение стартовой антигипертензивной терапии двумя препаратами, предпочтительно в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. В настоящем обзоре подробно рассмотрена доказательная база блокатора рецепторов ангиотензина II 1-го типа кандесартана и тиазидоподобного диуретика индапамида в пролонгированной форме, чье сочетание представлено на российском и международном фармрынке единственной фиксированной комбинацией – препаратом Гипосарт И.
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности крови и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте. Распространенность гетерозиготной СГХС в мире составляет 1 на 250 человек, в то время как гомозиготной – лишь 1 на 300 тыс. – 1 млн человек. У пациентов с гомозиготной СГХС, не получающих лечение, атеросклероз развивается в возрасте до 20 лет, а продолжительность жизни не превышает 30 лет. Представленное в статье клиническое наблюдение пациентки 40 лет с СГХС показывает, почему врачам первичного звена следует помнить об этом заболевании и проводить своевременный скрининг липидного профиля с целью ранней профилактики сердечно-сосудистых событий. Также необходимо увеличение доступности новых терапевтических агентов и экстракорпоральных методов лечения, особенно для пациентов с гомозиготной СГХС.
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) служат основными причинами смертности во всем мире, при этом сопутствующая тревога может оказывать негативное влияние на течение соматической патологии.
Цель – изучить клинико-лабораторные особенности пациентов с ХНИЗ и выявить факторы риска развития тревоги в амбулаторной практике.
Материал и методы. В исследовании принял участие 131 человек (средний возраст 59,6 ± 11,8 года), обратившихся за амбулаторной медицинской помощью. Все пациенты были разделены на две группы: 1-я включала 98 человек с ХНИЗ и тревогой (52 женщины, 46 мужчин, средний возраст 55,5 ± 14,1 года), 2-я – 33 человека с ХНИЗ без тревоги (17 женщин, 16 мужчин, средний возраст 59,9 ± 11,6 года). Анализ ассоциации тревоги с предполагаемыми факторами риска выполнялся при помощи многофакторной логистической регрессии.
Результаты. У пациентов 1-й группы в сравнении со 2-й значимо чаще встречались гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии (n = 48; 49,0% против n = 8; 24,2%; p = 0,01314), абдоминальное ожирение (n = 86; 87,7% против n = 22; 66,7%; p = 0,00596) и сахарный диабет (СД) 2-го типа (n = 32; 32,7% против n = 4; 12,1%; p = 0,02202). У пациентов, страдающих ХНИЗ, была выявлена значимая ассоциация тревоги с такими факторами, как гиподинамия (отношение шансов (ОШ) 2,37; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,025–5,495; p = 0,044), ГБ III стадии (ОШ 2,55; 95% ДИ: 0,988–6,558; p = 0,048) и наличие СД 2-го типа (ОШ 3,76; 95% ДИ: 1,696–8,335; p = 0,001).
Заключение. При ведении пациентов с ХНИЗ важно учитывать связь тревоги как с немодифицируемыми (СД 2-го типа, ГБ III стадии), так и модифицируемыми (гиподинамия) факторами риска.
Злокачественные опухоли тонкой кишки представляют собой патологию, диагностика которой часто затруднена из-за неспецифичности клинической картины и анатомической недоступности органа для рутинных эндоскопических методов в амбулаторной практике. В статье представлен клинический случай пациентки с девятилетним анамнезом гастроэнтерологических жалоб, многократными обращениями за медицинской помощью и повторяющимися эпизодами желудочно-кишечного кровотечения последние годы. На протяжении всего этого времени симптоматика расценивалась врачами как проявление функциональной диспепсии, хронического гастрита, колита, постхолецистэктомического синдрома и других заболеваний. Диагноз был установлен лишь после видеокапсульной эндоскопии, выявившей изъязвленное субэпителиальное образование в области связки Трейтца, верифицированное впоследствии как злокачественное новообразование тощей кишки (C17). Приведенный случай подчеркивает критическую важность ранней онконастороженности при хроническом рецидивирующем абдоминальном болевом синдроме, ассоциированном с меленой и анемией неясного генеза.
Печень, как основной метаболический орган с пищеварительными, эндокринными и иммунорегуляторными функциями, играет ключевую роль в поддержании физиологического гомеостаза благодаря своему участию в метаболизме, детоксикации и иммунном ответе. Различные патогенные факторы, нарушая функцию печени, приводят к ее повреждениям, которые могут прогрессировать до терминальных стадий заболеваний. В настоящее время заболевания печени ежегодно приводят к примерно 2 млн смертей во всем мире, создавая значительное экономическое и социальное бремя. В данном обзоре представлены последние данные о распространенности основных заболеваний печени, их осложнениях и потенциальных терапевтических мишенях. Среди универсальных препаратов-гепатопротекторов заслуживает внимания Ремаксол. Приведенные в статье исследования демонстрируют его преимущества перед другими гепатопротективными средствами.
Глюкокортикоиды (ГК) являются важными лекарственными средствами в лечении воспалительных ревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата благодаря их быстрому и мощному противовоспалительному действию. В то же время длительное применение ГК сопряжено с хорошо известными рисками, что привело к международному консенсусу о том, что их следует назначать в минимальной эффективной дозе и в течение кратчайшего периода времени, а затем прекращать применение, когда это клинически возможно. Современные рекомендации предписывают кратковременное использование ГК в минимальной эффективной дозе, часто возможной за счет сопутствующего применения противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, или иммуносупрессивных средств. Однако данные реальной клинической практики показывают, что хроническая терапия ГК остается распространенным явлением. В этом обзоре обобщены текущие рекомендации, подчеркивается разрыв между руководствами и клинической практикой, а также обсуждаются нежелательные эффекты ГК, необходимость мониторинга их приема, возможности измерения кумулятивной токсичности, роль врача общей практики в преодолении сложностей при использовании этого класса препаратов.
В статье рассматриваются вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза (ТБ) у мультиморбидных пациентов. Приводятся наиболее часто встречающиеся заболевания, сочетающиеся с ТБ: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ВИЧ-инфекция. Подчеркивается важность настороженности врачей первичного амбулаторного звена в отношении раннего выявления ТБ, учитывая неспецифичность его симптоматики на фоне коморбидных заболеваний. Особый акцент сделан на роли терапевта в проведении профилактического обследования населения, выявления лиц из групп риска и в осуществлении мер профилактики развития ТБ. Подробно разбираются вопросы лечения ТБ у мультиморбидного пациента, особенности лекарственных взаимодействий противотуберкулезных препаратов и лекарственных средств, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний. Приводится алгоритм обследования пациентов с подозрением на ТБ, способный оказать существенную помощь терапевту поликлиники в его практической работе.
