В статье рассмотрен проект изменений, предлагаемых к внесению в Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 (далее Закон об охране здоровья граждан) и Закон РФ № 2300-1 «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 (далее Закон о защите прав потребителей), предлагающий разделить понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь».
Автором обозначена общая проблематика отсутствия разделения двух понятий. Проанализированы правоприменительная практика и проблемы распространения положений Закона о защите прав потребителей на платные медицинские услуги и бесплатную медицинскую помощь. Показан противоречивый и формальный подход правоохранительных органов при квалификации деяний врачей, обвиняемых в совершении преступлений, и судов при вынесении решений по гражданским делам. Подчеркнуто социальное значение оказываемой гражданам медицинской помощи.
Заключение. По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о возможности внесения изменений в действующее законодательство в целях прекращения распространения действия Закона о защите прав потребителей на бесплатную медицинскую помощь, исключения формального подхода судов и правоохранительных органов к разрешению гражданских и уголовных споров и квалификации действий врачей, обвиняемых в совершении преступления, а также в целях формирования единообразия в судебной практике.
Введение. Трансплантация почки является «золотым» стандартом при лечении пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Основной проблемой, характерной для всех стран, является дефицит донорских органов. Таким образом, развивается дисбаланс между числом реципиентов, нуждающихся в трансплантации почки, и числом доступных донорских органов, который нарастает и тем самым значительно ограничивает возможности применения данного вида лечения. С целью увеличения пула донорских органов отмечаются современные тенденции к снижению предъявляемых требований к трансплантату. В связи с этим возрастает число трансплантированных почек от пожилых доноров, а также после резекции по поводу выявленных опухолей. Материал и методы. При написании литературного обзора использованы данные о современных требованиях к донорскому органу при трансплантации почки, опубликованные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки РФ – eLibrary.ru (https://elibrary.ru/) и на сайтах профессиональных эндоурологических ассоциаций. Поиск в базах данных проводили по ключевым словам «трансплантация почки», «почечно-клеточный рак», «пожилой донор». На первом этапе найдено 93 источника не старше 5 лет, которые имели отношение к теме обзора. Из них были исключены тезисы конференций, короткие сообщения, дублирующиеся публикации. После этого исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи непосредственно для цитирования в обзоре отобрано 36 статей из научных международных рецензируемых журналов, практических руководств и клинических рекомендациий. Результаты. Трансплантация почки имеет доказанные преимущества по сравнению с гемодиализом. Основные группы, за счет которых планируется увеличение числа донорских органов, – это пожилые люди и доноры как с впервые выявленным, так и с ранее установленным почечно-клеточным раком (ПКР). Безрецидивная медиана наблюдения в группе реципиентов составила 69 месяцев, а выживаемость трансплантата с опухолями до 4 см через 5 лет составила 93%. Применение методики резекции донорской почки с опухолью ex vivo оправданно в группе пациентов, имеющих многочисленные сопутствующие заболеваниями, которые не смогут дожить до этапа трансплантации почки в стандартном листе ожидания. Использование донорских почек от пожилых пациентов и доноров со случайно выявленным или наличием в анамнезе ПКР в сочетании с хроническим применением иммуносупрессивной терапии увеличивает риск возникновения опухолей трансплантата. Однако, несмотря на это, преимущества использования данной группы доноров при растущей потребности в трансплантатах почек у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности неоспоримые преимущества трансплантации в отношении выживаемости и качества жизни перед другими видами заместительной почечной терапии превалируют над возможными рисками для реципиента и делают данное направление перспективным. Несмотря на существующие различия в интерпретации категорий риска, во всех современных руководствах единодушно признается, что опухоли почек <4 см в диаметре (стадия рТ1а) со степенью риска от I до II по шкале Фурмана, несмотря на определенный риск, могут и должны использоваться для трансплантации. Передача ПКР через трансплантированную почку была достаточно редкой (от 0,015 до 1%). Заключение. За последние десятилетия на фоне дефицита трансплантатов для увеличения пула донорских органов отмечается устойчивая тенденция к использованию «восстановленных» почек и доноров пожилого возраста. При этом значительно повышается риск развития ПКР трансплантата, что должно приводить к пересмотру частоты скрининга трансплантированной почки, а также к разработке и совершенствованию органосохраняющих методик при выявлении данных опухолей.
Катетер-ассоциированные инфекции являются важными факторами риска «потери» катетера и развития перитонита. В обновленных рекомендациях 2023 г. пересмотрены и уточнены определения и классификации инфекции места выхода катетера и туннельной инфекции. Новый целевой показатель общего уровня инфицирования места выхода катетера должен составлять не более 0,40 эпизода в год с учетом риска. Рекомендация по местному нанесению крема или мази с антибиотиком на место выхода катетера была понижена.
Новые рекомендации включают уточнения по поводу наложения повязки на место выхода и обновленную продолжительность лечения антибиотиками с акцентом на ранний клинический мониторинг для определения продолжительности терапии. Помимо удаления и повторной установки катетера предлагаются другие вмешательства с использованием катетера, включая снятие внешней манжеты или бритье, а также перемещение места выхода.
В обзорной статье представлены современные сведения о распространенности и диагностике поликистозной болезни почек (ПБП). Оценка уровня распространенности аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП) свидетельствует о том, что предполагаемое число больных в различных странах варьируется от 1 случая на 400–1000 новорожденных, а среди общей популяции 1 на 2459 (в Великобритании), 1 на 2700–4000 (в Японии), 1 на 1111 (во Франции). Кроме того, по данным Европейской ренальной ассоциации (ERA), уровень распространенности данной патологии в 19 странах Европы составлял 1 случай на 2525 (т.е. не более 5 наблюдений на 10 тыс. жителей). Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПБП) встречается реже, и клиническое течение и прогноз намного тяжелее, чем при АДПБП. Клиника АРПБП проявляется в перинатальном или детском возрасте. В Таджикистане, несмотря на рост уровня заболеваемости и важность данной проблемы, многие аспекты АДПБП, такие как распространенность, диагностика, клиническая симптоматология, особенности течения болезни, остаются неясными и противоречивыми. Причем все чаще наблюдаются варианты клинического течения заболевания с малой эффективностью терапии и зачастую приводящие к ранней инвалидизации и смертности.
Таким образом, существует заметная недооценка реальной распространенности ПБП, поэтому значительное число пациентов (вероятно, только c легкой или умеренной формой патологии) остаются недиагностированными. Наиболее информативными из визуализирующих методов исследования диагностики являются ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, а также проведение генетического анализа, с помощью которых можно получить более точные данные, имеющие прогностическую ценность.
Ограниченная грамотность в вопросах собственного здоровья затрагивает около 25% пациентов с хронической болезнью почек и может приводить к ухудшению клинических исходов. Исходя из этого, в нефрологии была разработана, модифицирована и внедрена модель совместного принятия решений, которая явно приносит пользу пациентам с заболеваниями почек. Хроническая болезнь почек является заболеванием со сложной патофизиологией, и в настоящее время имеются ограниченные знания среди населения о ее течении и возможных осложнениях. Грамотность
в вопросах собственного здоровья играет большую роль в лечении и уходе за пациентами с заболеваниями почек, а также принятии совместного решения выбора метода заместительной почечной терапии. Ограниченная грамотность пациентов может повлечь низкую эффективность медицинских услуг, несоблюдение режима приема лекарств, ухудшение качества жизни и повышение смертности. В этом обзоре мы рассмотрим важность медицинской грамотности пациентов с хронической болезнью почек для повышения приверженности лечению и дальнейшего влияния на совместное принятие решения о выборе перитонеального диализа в качестве метода заместительной почечной терапии.
Обоснование. За последние годы отмечается рост пациентов с установленным диагнозом хронической болезни почек (ХБП) на поздних стациях. Прогрессирование заболевания вынуждает совершать переход на диализную терапию. Цель исследования: оценка эффективности применяемой терапии для пациентов с установленным диагнозом ХБП (стадии С1–С3b) и артериальной гипертензией (АГ) с учетом стратификации риска неблагоприятных событий. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с диагнозом ХБП в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях г. Тюмени. Критерии включения: пациенты с ХБП С1–С3b стадий и АГ, регулярно принимающие назначенную терапию врачом-нефрологом и кардиологом. При оценке вероятности исхода с учетом наличия факторов риска (сопутствующих патологий) проведен расчет относительного риска. Различия считали статистически значимыми при двустороннем уровне значимости р<0,05, минимальная достоверность различий составила 95%. Результаты. По полученным данным, риск неблагоприятного исхода выше у пациентов старше 55 лет 1-й группы, получающих монотерапию иАПФ/БРА, по сравнению с 2-й группой, изначально получающей комбинированную терапию – иАПФ/БРА в комбинации с диуретиком или блокаторами кальциевый каналов (p=0,015), отношение шансов при сравнении двух групп – 1,38. Заключение. Нефропротективная терапия позволяет снижать частоту прогрессирования заболевания и тем самым улучшать качество и продолжительность жизни пациентов с ХБП. Комбинированная терапия демонстрирует свою бόльшую эффективность по сравнению с монотерапией пациентов с ХБП.
Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами – ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody), – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием некротизирующего воспаления в мелких кровеносных сосудах с поражением различных органов и систем. Глюкокортикостероиды (ГКС) в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом рекомендованы в качестве патогенетической терапии ANCA-васкулита и способствуют восстановлению функции почек, снижению смертности. Однако применение данных лекарственных препаратов связано с определенными побочными эффектам, в первую очередь это касается настороженности в отношении ГКС. В связи с этим идет постоянный поиск препаратов, которые могли бы обеспечивать как достижение клинической ремиссии ANCA-васкулита (как основной цели терапии), так и снижение дозы, а в идеальном случае – отмену ГКС. В связи с полученными данными о роли альтернативного пути комплемента в патогенезе ANCA-васкулита для его терапии был предложен авакопан, ингибитор рецептора C5a. В клиническом исследовании с участием пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом авакопан не уступал в отношении достижения ремиссии на 26-й неделе и по показателю превосходил достижения стойкой ремиссии на 52-й неделе группу терапии ГКС. Все пациенты в исследовании также получали циклофосфамид или ритуксимаб. Авакопан рекомендован KDIGO-2024 для включения в индукционную фазу терапии с целью снижения дозы ГКС пациентам с ANCA-гломерулонефритом.
Клинический случай. В статье представлен случай пациента с гранулематозом с полиангиитом (ГПА), который был диагностирован в далеко зашедшей стадии заболевания, с поражением жизненно важных органов и чрезвычайно высоким риском летального исхода. Тяжесть состояния пациента требовала проведения искусственной вентиляции легких с дальнейшей инициацией вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), а также заместительной почечной терапии. Терапия была инициирована с серией сеансов плазмообмена, пульс-терапии с последующим переходом на пероральные ГКС. Принимая во внимание тяжесть гломерулонефрита и инфекционные осложнения, решением консилиума была инициирована терапия незарегистрированным в РФ препаратом авакопан (в сочетании с циклофосфамидом и ритуксимабом).
Результаты. Спустя 8 месяцев от начала патогенетической терапии у пациента, постоянно принимавшего минимальную дозу ГКС и авакопан, клинически можно было констатировать ремиссию ГПА в отношении экстраренальных проявлений и частичную ремиссию гломерулонефрита.
Инфекции, вызванные традиционной грамотрицательной микрофлорой из семейства энтеробактерий, не являются чем-то особенным у пациентов, являющихся реципиентами почечного трансплантата и получающих длительную иммуносупрессивную терапию. Однако в отдельных случаях иммунокомпрометированное состояние больных данной группы приводит к заболеванию достаточно редкими зоонозными инфекциями, такими как кампилобактериоз, источником которого являются домашние животные, и может инициировать развитие тяжелого системного воспалительного процесса с выраженной органной дисфункцией. При этом продолжение контакта с инфицированными домашними животными в дальнейшем может приводить к рецидиву инфекционного процесса – даже после первичного излечения. В статье описывается показательный клинический случай тяжелого рецидивирующего течения кампилобактериоза с повторным эпизодом заражения через год после первичного, с развитием выраженной системной воспалительной реакции и дисфункции почечного трансплантата.
Введение. Криоглобулинемический васкулит (КВ) – иммунокомлексный васкулит сосудов мелкого калибра, ассоциированный с криоглобулинами. Поражение почек имеется у трети больных, клинические проявления разнообразны – от минимально выраженного мочевого синдрома до остронефритического или нефротического синдрома с признаками острого почечного повреждения (ОПП). Терапия включает иммуносупрессию при тяжелых формах КВ.
Цель: продемонстрировать трудности диагностики и лечения КВ с поражением почек.
Клинический случай. Пациентка А. 57 лет. В дебюте заболевания – нефротический синдром с признаками ОПП, при нефробиопсии – диффузный пролиферативный гломерулонефрит (ГН), характерный для КВ. Больной проводили гемодиализ, назначали глюкокортикостероиды, циклофосфамид – без эффекта. На фоне терапии ритуксимабом достигнута ремиссия ГН.
Заключение. Тщательная оценка всех имеющихся данных, в т.ч. нефробиопсии, является залогом успешной диагностики КВ с поражением почек. В случаях тяжелых форм идиопатического КВ рекомендована иммуносупрессивная терапия.
Гломерулонефрит (ГН) представляет собой группу аутоиммунных воспалительных заболеваний, возникающих в клубочках почек и ведущих к снижению функции нефрона. В настоящее время точная причина развития ГН не ясна, однако существует несколько различных предполагаемых механизмов, среди которых ведущая роль отводится инфекционным агентам и факторам окружающей среды. Известно, что β-гемолитический стрептококк группы B, вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита B и вирус гепатита С, а также парвовирус имеют склонность к развитию заболеваний почек. Одним из потенциальных агентов может служить и коронавирус SARS-CoV-2, имеющий достаточно хорошо изученный механизм связывания со структурами почек и вызывающий острое повреждение почек, центральным звеном патогенеза которого является ГН. В данной статье изучены патофизиологические механизмы возникновения ГН, изучены возможные способы развития ГН, связанные с коронавирусной инфекцией,
и описаны возможные средне- и долгосрочные последствия для соответствующих больных. Настоящая статья
выполнена в формате обзора литературы.
Цель исследования: изучить этиологическую структуру, возрастные и гендерные особенности хронической болезни почек (ХБП) у жителей Приполярного Севера.
Материал и методы. Проанализированы клинические и лабораторные данные 221 больного ХБП поликлинического отделения ЦГБ г. Ноябрьска Ямало-Ненецкого АО Тюменской области. Исследовали клинические, лабораторные и инструментальные показатели. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI.
Результаты. Среди наблюдаемых пациентов доля больных ХБП пожилого и старческого возраста была самой многочисленной (66,9%). Большинство (73,0%) больных были с ранними стадиями ХБП (С1–С3а). Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) выявлены у 47,5%, сахарный диабет (СД) у 40,3%, первичные заболевания почек у 12,2%. В качестве причин ХБП у лиц молодого возраста преобладают первичные заболевания почек и СД, у лиц среднего и пожилого возраста – заболевания ССС и СД, у лиц старческого возраста – СД.
Заключение. У жителей Приполярного Севера ХБП наиболее часто выявляется у лиц пожилого и старческого возраста. Большинство пациентов были с ранними стадиями заболевания (С1–С3а). Основными причинами ХБП являются заболевания ССС, СД и первичные заболевания почек.
Цель исследования: изучить влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) на частоту развития острого повреждения почек (ОПП) у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) в течение 5 суток лечения в условиях стационара. Материал и методы. В исследование были включены 119 пациентов с декомпенсацией ХСН. Пациентов рандомизировали в 2 группы: контрольная группа (терапия петлевыми диуретиками) и основная группа (комбинированная терапия иНГЛТ-2 и петлевыми диуретиками). Согласно протоколу исследования, определяли уровень креатинина в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), суточный диурез и натрийурез. Результаты. На фоне проводимой терапии со 2-го дня исследования в основной группе уровень диуреза был достоверно выше, чем в контрольной (1342,83±159,74 против 1250,17±134,53; p<0,001). К 5-му дню наблюдения шанс развития ОПП по критериям AKIN (ОШ=5,48; 95% ДИ: 2,22–13,54)) и RIFLE (OШ=2,45; 95% ДИ: 1,45–5,22) был выше в контрольной группе. При этом в основной группе критерии RIFLE имели большую чувствительность, а AKIN – специфичность. У пациентов с низким приростом натрийуреза (≤90,0 ммоль/сут.) к 5-му дню наблюдения повышался шанс развития ОПП (OШР=5,44; 95% ДИ: 2,40–12,30; p<0,001). Риск ухудшения СКФ почти в 2 раза был выше в контрольной группе (OШ=0,42; 95% ДИ: 0,19–0,93). Заключение. На фоне терапии декомпенсации ХСН петлевыми диуретиками и иНГЛТ-2 достоверно снижается шанс развития ОПП по AKIN и RIFLE. Критерии AKIN и RIFLE обладают различными чувствительностью и специфичностью, что требует одновременного использования обоих критериев для диагностики ОПП. На фоне применения иНГЛТ-2 снижается риск ухудшения СКФ, а высокий прирост натрийуреза ассоциируется с меньшим риском возникновения ОПП, что доказывает нефропротективные свойства иНГЛТ-2 у пациентов в период декомпенсации ХСН.
Интенсивная терапия острой почечной недостаточности (ОПН) у детей является одной из наиболее сложных проблем в педиатрии, поскольку предполагает комплексное решение встающих перед врачом задач, требующее как консервативного лечения, так и применения инвазивных (следовательно, агрессивных) методов почечной заместительной терапии.
Цель исследования: изучить, дать оценку влиянию интенсивной терапии на изменения циркадного ритма ударного объема крови (УОК) в зависимости от возраста.
Материал и методы. Изучены данные почасового мониторирования температуры тела у 33 детей с ОПН, поступивших в ОРИТ НМДЦ с олиго-анурией в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Всем пациентам проводился гемодиализ (ГД) под контролем гемодинамики, кислот но-щелочного состояния, системы дыхания, поддерживающая антибактериальная противовоспалительная синдромная корригирующая интенсивная терапия.
Результаты. В день поступления у 33 детей с ОПН в ОРИТ НМДЦ с олиго-анурией в возрасте от 6 месяцев до 18 лет показатели мезора циркадного ритма УОК существенно не отличались от таковых возрастных нормативов. Почасовые данные УОК в среднем циркадном ритме УОК соответствовали возрастным значениям. Существенных различий показателя УОК в дневные и ночные часы не выявлено. Колебания амплитуды циркадного ритма происходили в околонедельном ритме.
Заключение. Во 2-й и 1-й группах околонедельные биоритмы УОК оказались более деформированными. Наиболее продолжительная инверсия циркадного ритма обнаружена у детей 1-й группы, что свидетельствовало о повышении риска развития острой декомпенсации функции сердца детей в возрасте до 3 лет.
